Трувада

Вид упаковки Трувада
Внешний вид товара может отличаться от изображённого на фотографии

Добавить цены для препаратов от вашей аптеки

Инструкция

по медицинскому применению

лекарственного средства

ТРУВАДА

 

Торговое название

Трувада

 

Международное непатентованное название

Нет

 

Лекарственная форма

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой

 

Состав

Одна таблетка содержит

активные вещества –эмтрицитабин 200 мг,

тенофовира дизопроксила фумарат 300 мг (эквивалентно 245 мг тенофовира дизопроксила),

вспомогательные вещества: натрия кроскармелоза, лактозы моногидрат, магния стеарат, целлюлоза микрокристаллическая, крахмал прежелатинизированный,

состав оболочки: Opadry II Light Blue Y-30-10671-А: гипромеллоза, лактозы моногидрат, титана диоксид Е171, триацетин, FD&C Blue № 2 алюминиевый лак.

 

Описание

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, светло-голубого цвета, капсуловидной формы, с тиснением «GILEAD» с одной стороны таблетки.

 

Фармакотерапевтическая группа

Противовирусные препараты для системного применения. Противовирусные препараты прямого действия.

Противовирусные средства для лечения ВИЧ-инфекции, комбинации. Тенофовира дизопроксил и эмтрицитабин.

Код ATХ J05А R03

 

Фармакологические свойства

 

Фармакокинетика

Всасывание.

Биоэквивалентность одной покрытой пленочной оболочкой таблетки Трувады, одной твердой капсулы эмтрицитабина 200 мг и одной покрытой пленочной оболочкой таблетки тенофовира дизопроксила фумарата 245 мг была установлена после применения разовой дозы здоровыми добровольцами натощак. После перорального приёма Трувады здоровыми добровольцами эмтрицитабин и тенофовира дизопроксила фумарат быстро всасываются, а тенофовира дизопроксила фумарат превращается в тенофовир. Максимальные концентрации эмтрицитабина и тенофовира наблюдаются в сыворотке в диапазоне от 0,5 до 3,0 часов после введения натощак. Приём Трувады с едой приводил к задержке достижения максимальных концентраций тенофовира приблизительно на три четверти часа и увеличению значений AUC и Сmax тенофовира приблизительно на 35% и 15%, соответственно, при приёме с пищей с высоким или низким содержанием жиров по сравнению с приёмом натощак. Для оптимизации всасывания тенофовира рекомендуется принимать Труваду вместе с пищей.

Распределение.

После внутривенного введения объем распределения эмтрицитабина и тенофовира составлял около 1,4 л/кг и 800 мл/кг, соответственно. После перорального введения эмтрицитабина или тенофовира дизопроксила фумарата эмтрицитабин и тенофовир широко распределяются во всем организме. In vitro связывание эмтрицитабина с белками плазмы крови человека составляло <4% и не зависело от концентрации в диапазоне от 0,02 до 200 мкг/мл. Связывание тенофовира in vitro с белками плазмы или с белками сыворотки крови составляло менее 0,7 и 7,2%, соответственно, в диапазоне концентраций тенофовира от 0,01 до 25 мкг/мл.

Биотрансформация.

Метаболизм эмтрицитабина ограничен. Биотрансформация эмтрицитабина включает окисление тиоловой части с образованием 3’-сульфоксид диастереомеров (приблизительно 9% от дозы) и соединение с глюкуроновой кислотой с образованием 2’-О-глюкуронида (приблизительно 4% дозы). Исследования in vitro показали, что ни тенофовира дизопроксила фумарат, ни тенофовир не являются субстратами ферментов CYP450. Ни эмтрицитабин, ни тенофовир не ингибировали in vitro метаболизм препарата, который опосредовался любой из основных изоформ CYP450 человека, принимающих участие в биотрансформации препарата. Также эмтрицитабин не ингибировал уридин-5’-дифосфоглюкуронил трансферазу – фермент, который отвечает за глюкуронидацию.

Выведение.

Эмтрицитабин главным образом выводится почками при полном определении достигнутой дозы в моче (приблизительно 86%) и фекалиях (приблизительно 14%). 13% дозы эмтрицитабина определялись в моче как три метаболита. Системный клиренс эмтрицитабина в среднем составлял 307 мл/мин. После перорального введения период полувыведения эмтрицитабина составляет около 10 часов.

Тенофовир главным образом выводится почками, как путем фильтрации, так и с помощью активной тубулярной транспортной системы, при этом после внутривенного введения приблизительно 70-80% дозы выводится в неизменённом состоянии с мочой. Примерный средний клиренс тенофовира составляет около 307 мл/мин. Почечный клиренс был оценен в приблизительно 210 мл/мин, что превышает скорость гломерулярной фильтрации. Это указывает на то, что тубулярная секреция является важной частью выведения тенофовира. После перорального введения период полувыведения тенофовира составляет около 12-18 часов.

Возраст.

Фармакокинетические исследования эмтрицитабина или тенофовира у пациентов пожилого возраста (в возрасте от 65 лет) не проводились. В целом, фармакокинетика эмтрицитабина у новорожденных, детей младшего возраста и подростков (возрастной диапазон от 4 месяцев до 18 лет) подобна той, которая наблюдается у взрослых. Исследования фармакокинетики тенофовира у детей и подростков (младше 18 лет) не проводились.

Пол.

 

Фармакокинетика

эмтрицитабина и тенофовира у пациентов мужского и женского пола идентична.

Этническое происхождение.

Не обнаружено клинически значимых различий фармакокинетики эмтрицитабина у представителей разных этнических групп. Особенности фармакокинетики тенофовира у представителей разных этнических групп не изучались.

Нарушения функции почек.

Существуют ограниченные данные по фармакокинетике эмтрицитабина и тенофовира у пациентов с нарушениями функции почек после одновременного введения в виде отдельных препаратов или в составе Трувады. Параметры фармакокинетики главным образом определялись после введения разовых доз эмтрицитабина 200 мг или тенофовира дизопроксила 245 мг пациентам, неинфицированным ВИЧ с разными степенями нарушения функции почек. Степень нарушения функции почек определялась соответственно исходным значениям клиренса креатинина (CrCl) (нормальная функция почек при CrCl > 80 мл/мин; незначительные нарушения при CrCl = 50-79 мл/мин; умеренные нарушения при CrCl = 30-49 мл/мин и тяжелые нарушения при CrCl = 10-29 мл/мин).

Средняя (%CV) экспозиция к эмтрицитабину увеличивалась с 12 (25%) мкг*час/мл у пациентов с нормальной функцией почек до 20 (6%) мкг*час/мл, 25 (23%) мкг*час/мл и 34 (6%) мкг*час/мл у пациентов с незначительными, умеренными и тяжелыми нарушениями функции почек соответственно.

Средняя (%CV) экспозиция к тенофовиру увеличивалась с 2 185 (12%) нг*час/мл у пациентов с нормальной функцией почек до 3 064 (30%) нг*час/мл, 6 009 (42%) нг*час/мл и 15 985 (45%) нг*час/мл у пациентов с незначительными, умеренными и тяжелыми нарушениями функции почек соответственно.

Ожидается, что увеличенный интервал дозирования Трувады у пациентов с умеренными почечными нарушениями приведет в сравнении с пациентами с нормальной функцией почек к большим пиковым концентрациям в плазме крови и более низким уровням Cmin. Клиническое значение этого неизвестно.

У пациентов с терминальной стадией заболевания почек (end-stage renal disease – ESRD), которым необходим гемодиализ, экспозиция к препарату значительно увеличивалась в течение 72 часов до 53 (19%) мкг*час/мл эмтрицитабина и в течение 48 часов до 42 857 (29%) нг*час/мл тенофовира.

Рекомендуется изменять интервал дозирования Трувады для пациентов с клиренсом креатинина 30-49 мл/мин. Трувада неприемлема для пациентов с CrCl < 30 мл/мин или для тех, кто находится на гемодиализе (см. раздел

 

Способ применения и дозы

).

Было проведено небольшое клиническое исследование по оценке безопасности, антивирусной активности и фармакокинетики тенофовира дизопроксила фумарата в комбинации с эмтрицитабином у ВИЧ-инфицированных пациентов с нарушениями функции почек. В подгруппе пациентов с исходными клиренсом креатинина 50-60 мл/мин приём препарата 1 раз в сутки приводил к 2-4 разовому повышению экспозиции тенофовира и ухудшению функции почек.

Нарушения функции печени.

 

Фармакокинетика

Трувады у пациентов с нарушениями функции печени не изучалась. Однако необходимость в коррекции дозы Трувады для пациентов с нарушениями функции печени маловероятна.

 

Фармакокинетика

эмтрицитабина не исследована у пациентов, неинфицированных вирусом гепатита В, с разными степенями печеночной недостаточности. В целом, фармакокинетика эмтрицитабина у пациентов, инфицированных вирусом гепатита В, была аналогичной фармакокинетике у здоровых лиц и ВИЧ-инфицированных пациентов.

Разовую дозу 245 мг тенофовира дизопроксила применяли у пациентов, неинфицированных ВИЧ с разными степенями нарушений функции печени, которые определялись соответственно классификации Child-Pugh-Turcotte (CPT). Параметры фармакокинетики тенофовира у пациентов с нарушениями функции печени не подвергались существенным изменениям, что указывало на отсутствие потребности в коррекции дозы для этих пациентов. Средние (%CV) значения Cmax и AUC00-∞ тенофовира составляли 223 (34,8%) нг/мл и 2 050 (50,8%) нг*час/мл, соответственно, у лиц без нарушений функции печени в сравнении с 289 (46,0%) нг/мл и 2 310 (43,5%) нг*час/мл у пациентов с умеренными нарушениями функции печени и 305 (24,8%) нг/мл и 2 740 (44,0%) нг*час/мл у пациентов с тяжелыми нарушениями функции печени.

 

Фармакодинамика

Механизм действия и фармакодинамические эффекты.

Эмтрицитабин – это нуклеозидный аналог цитидина. Тенофовира дизопроксила фумарат превращается in vivo в тенофовир, нуклеозид монофосфат (нуклеотид) аналог аденозин монофосфата. Как эмтрицитабин, так и тенофовир проявляют активность, которая является специфичной к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ-1 и ВИЧ-2) и вирусу гепатита В.

Эмтрицитабин и тенофовир фосфорилируются клеточными ферментами с образованием эмтрицитабин трифосфата и тенофовир дифосфата соответственно. Исследования in vitro показали, что как эмтрицитабин так и тенофовир могут полностью фосфорилироваться в клетках при совместной комбинации. Эмтрицитабин трифосфат и тенофовир дифосфат конкурентно ингибируют обратную транскриптазу ВИЧ-1, что приводит к прерыванию ДНК цепи вируса.

Эмтрицитабин и тенофовир дифосфат являются слабыми ингибиторами полимеразы ДНК млекопитающих, признаки их митохондриальной токсичности in vitro и in vivo отсутствуют.

Антивирусная активность in vitro.

Синергическая антивирусная активность наблюдалась при комбинации эмтрицитабина и тенофовира in vitro. Дополнения к синергическим эффектам наблюдали во время комбинированных исследований с ингибиторами протеазы и с нуклеозидными и ненуклеозидными аналогами ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ.

Резистентность.

Резистентность наблюдалась in vitro и у некоторых пациентов, инфицированных ВИЧ-1, в связи с развитием замещения M184V/I при эмтрицитабине или замещения K65R при тенофовире. Других путей резистентности к эмтрицитабину или тенофовиру выявлено не было. Эмтрицитабин-резистентные вирусы с замещением M184V/I были кросс-резистентными к ламивудину, но сохраняли чувствительность к диданозину, ставудину, тенофовиру и зидовудину. Замещение K65R может также быть отобрано абакавиром или диданозином и приводит к сниженной чувствительности к этим средствам, а также к ламивудину, эмтрицитабину и тенофовиру. Пациентам с ВИЧ-1, которые имеют замещение K65R, следует избегать применения тенофовира дизопроксила фумарата.

Пациенты с ВИЧ-1, у которых проявляются три или более замещений, связанных с аналогом тимидина (thymidine analogue associated mutations – TAMs), которые включали замещение обратной транскриптазы M41L или L210W, проявляли сниженную чувствительность к тенофовира дизопроксила фумарату.

Резистентность in vivo (пациенты, которые раньше не получали лечения антиретровирусными препаратами).

В ходе открытого рандомизированного клинического исследования (GS-01-934) у пациентов, которые раньше не получали лечения антиретровирусными препаратами, генотипирование проводилось на изолятах ВИЧ-1 из плазмы крови всех пациентов с подтвержденной ВИЧ РНК > 400 копий/мл на 48, 96 или 144 неделе, либо на момент преждевременного прекращения введения исследуемого препарата. По состоянию на 144 неделю:

  • в соответствии с проведенным анализом, замещение M184V/I развилось у 2 из 19 (10,5%) изолятов, полученных от пациентов в группе, которые получали эмтрицитабин/тенофовира дизопроксила фумарат/эфавиренз, и у 10 из 29 (34,5%) изолятов, проанализированных у пациентов группы, которые получали ламивудин/зидовудин/эфавиренз (значение р < 0.05, сравнение по точному критерию Фишера среди всех пациентов группы, которые получали эмтрицитабин+тенофовира дизопроксила фумарат, со всеми пациентами группы, которые получали ламивудин/зидовудин);
  • ни один из проанализированных вирусов не содержал замещения K65R;
  • генотипическая резистентность к эфавирензу, главным образом замещение K103N, развилась у вируса, полученного от 13 из 19 (68%) пациентов в группе, которые получали эмтрицитабин/тенофовира дизопроксила фумарат/эфавиренз, в сравнении с 21 из 29 (72%) пациентов в группе сравнения.

 

Показания к применению

- лечение ВИЧ-1 инфекции у взрослых в комбинации с другими антиретровирусными препаратами.

 

Способ применения и дозы

Лечение должен начать врач, который имеет опыт в лечении ВИЧ-инфекции.

Взрослые: рекомендованная доза Трувады составляет 1 таблетку, которая принимается перорально 1 раз в сутки. Для оптимизации всасывания тенофовира, рекомендуется принимать Труваду вместе с едой. Даже легкая пища улучшает всасывание тенофовира из комбинированной таблетки (см. раздел

 

Фармакокинетика

).

Пациенты пожилого возраста. Отсутствуют данные, на основании которых можно составить рекомендации, касающиеся дозирования для пациентов в возрасте старше 65 лет. Однако при отсутствии признаков почечной недостаточности коррекция рекомендованной суточной дозы для пожилых пациентов не требуется.

Нарушения функции почек. Эмтрицитабин и тенофовир выводятся из организма вместе с мочой, поэтому действие эмтрицитабина и тенофовира усиливается у пациентов с почечной дисфункцией. Данные о безопасности и эффективности применения Трувады у пациентов с умеренными и тяжелыми нарушениями функции почек (клиренс креатинина < 50 мл/мин.) ограничены. Оценка показателей безопасности относительно незначительных нарушений функции почек (клиренс креатинина 50–80 мл/мин.) в долгосрочной перспективе не проводилась. По этой причине пациентам с нарушениями функции почек следует применять Труваду только в том случае, если потенциальная польза лечения считается превышающей потенциальный риск. Пациентам с почечными нарушениями может потребоваться тщательное наблюдение за функцией почек (см. раздел

 

Особые указания

). Коррекция интервала дозирования рекомендуется для пациентов с клиренсом креатинина в диапазоне 30-49 мл/мин.

Такие коррекции дозирования не были подтверждены в клинических исследованиях, а потому следует тщательно наблюдать за клиническим ответом на лечение у таких пациентов (см. разделы

 

Особые указания

и

 

Фармакокинетика

).

Незначительные нарушения функции почек (клиренс креатинина 50-80 мл/мин). Принимать по 1 таблетке 1 раз в сутки (см. раздел

 

Особые указания

).

Умеренные нарушения функции почек (клиренс креатинина 30-49 мл/мин). Рекомендуется приём Трувады каждые 48 часов (см. раздел

 

Особые указания

).

Тяжелые нарушения функции почек (клиренс креатинина <30 мл/мин) и пациенты, которые находятся на гемодиализе. Трувада не рекомендуется для пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек (клиренс креатинина <30 мл/мин) и пациентам, которым требуется гемодиализ, так как с комбинированной таблеткой нельзя достичь необходимого уменьшения дозы.

Нарушения функции печени. Коррекция дозы не требуется.

При отмене терапии Трувадой у пациентов, ко-инфицированных ВИЧ и вирусом гепатита В, такие пациенты должны находиться под тщательным наблюдением относительно признаков обострения гепатита (см. раздел

 

Особые указания

).

Способ применения

Таблетку необходимо проглотить. Если пациентам тяжело глотать, то таблетку Трувады можно принять сразу после растворения ее в приблизительно 100 мл воды, апельсинового или виноградного сока.

Если прием дозы был пропущен, и прошло менее 12 часов от обычного времени приема дозы, то пациенту следует как можно скорее принять Труваду вместе с пищей и вернуться к обычному режиму приема препарата. Если в случае пропущенного приема дозы прошло более 12 часов от обычного времени приема препарата и приближается время приема следующей дозы препарата, то пациенту не следует принимать пропущенную дозу, но необходимо вернуться к обычному режиму приема препарата.

Если в течение 1 часа после приема Трувады у пациента возникла рвота, следует принять еще одну таблетку. Если рвота у пациента возникла более, чем через 1 час после приема Трувады, то еще одну таблетку принимать не следует.

 

Побочные действия

В открытом рандомизированном клиническом исследовании (GS-01-934) наиболее часто сообщалось о таких побочных реакциях, как тошнота (12%) и диарея (7%), которые возможно или вероятно были связаны с применением эмтрицитабина и/или тенофовира дизопроксила фумарата. Профиль безопасности эмтрицитабина и тенофовира дизопроксила фумарата в данном исследовании соответствовал предыдущему опыту, полученному в отношении таких веществ, каждое из которых применялось вместе с другими антиретровирусными средствами.

Получены сообщения о редких случаях нарушения функции почек, почечной недостаточности и проксимальной почечной тубулопатии (включая синдром Фанкони) у пациентов, получавших тенофовира дизопроксила фумарат, которые иногда приводили к костным аномалиям (редко способствовавшим возникновению переломов). Необходимо проводить наблюдение за функцией почек у пациентов, принимающих Труваду (см. раздел

 

Особые указания

).

С тенофовира дизопроксила фумаратом и эмтрицитабином связаны такие явления, как лактат-ацидоз, тяжелая гепатомегалия с жировой дегенерацией и липодистрофия (см. разделы

 

Особые указания

).

Не рекомендуется одновременное применение тенофовира дизопроксила фумарата и диданозина, поскольку это может привести к повышению риска побочных реакций (см. раздел

 

Лекарственные взаимодействия

). Редко сообщалось о случаях заболевания панкреатитом и лактат-ацидозом, иногда с летальным исходом (см. раздел

 

Особые указания

).

Отмена терапии Трувадой у пациентов, ко-инфицированных ВИЧ и вирусом гепатита В, может ассоциироваться с тяжелым резким обострением гепатита (см. раздел

 

Особые указания

).

Побочные реакции с возможным отношением к лечению компонентами Трувады приводятся ниже по классам систем органов и частоте. В рамках каждой группы по частоте нежелательные явления приведены в порядке уменьшения серьезности. Побочные реакции по частоте определяются как: очень часто (≥ 1/10), часто (от ≥ 1/100 до < 1/10), нечасто (от ≥ 1/1000 до < 1/100) и редко (от ≥ 1/10 000 до < 1/1000).

Таблица 1

Краткие данные о побочных реакциях, связанных с отдельными компонентами Трувады, на основании клинического исследования и постмаркетингового анализа.

Частота

Эмтрицитабин

Тенофовира дизопроксила фумарат

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы

Часто:

нейтропения

Нечасто:

анемия3

Нарушения со стороны иммунной системы

Часто:

аллергическая реакция

Нарушения со стороны питания и обмена веществ

Очень часто:

гипофосфатемия1

Часто:

гипергликемия, гипертриглицеридемия

Нечасто:

гипокалиемия1

Редко:

лактат-ацидоз2

Нарушения психики

Часто:

бессонница, аномальные сновидения

Нарушения со стороны нервной системы

Очень часто:

головная боль

головокружение

Часто:

головокружение

головная боль

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта

Очень часто:

диарея, тошнота

диарея, рвота, тошнота

Часто:

повышенный уровень амилазы, включая повышенный уровень панкреатической амилазы, повышенный уровень липазы сыворотки, рвота, боль в животе, диспепсия

боль в животе, вздутие живота, метеоризм

Нечасто:

панкреатит2

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей

Часто:

повышенный уровень аспартатаминотрансферазы (АСТ) в сыворотке и/или повышенный уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ) в сыворотке, гипербилирубинемия

повышенный уровень трансаминазы

Редко:

жировая дистрофия печени2, гепатит

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей

Очень часто:

сыпь

Часто:

везикулобуллезная сыпь, пустулярная сыпь, макулопапулезная сыпь, сыпь, зуд, уртикарная сыпь, нарушение пигментации кожи (усиленная пигментация)3

Нечасто:

ангионевротический отек4

Редко:

ангионевротический отек

Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани

Очень часто:

повышенный уровень креатинкиназы

Нечасто:

рабдомиолиз1, мышечная слабость1

Редко:

остеомаляция (проявляется как боль в костях и нечасто является одной из причин переломов)1, 4, миопатия1

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей

Нечасто:

повышение уровня креатинина, протеинурия

Редко:

почечная недостаточность (острая и хроническая), острый тубулярный некроз, проксимальная почечная тубулопатия (в том числе синдром Фанкони), нефрит (в том числе острый интерстициальний нефрит)4, нефрогенный несахарный диабет

Общие расстройства и нарушения в месте введения

Очень часто:

астения

Часто:

боль, астения

1 Данная побочная реакция может развиваться вследствие проксимальной почечной тубулопатии. Не считается, что она имеет причинную связь с тенофовира дизопроксила фумаратом при отсутствии данного состояния.

2 Более подробную информацию см. в разделе

 

Особые указания

.

3 В случае применения эмтрицитабина у детей сообщения об анемии поступали часто, а о нарушении пигментации кожи (усиленной пигментация) – очень часто.

4 Данная побочная реакция была выявлена в ходе постмаркетингового наблюдения, но не была обнаружена в рандомизированных контролированных клинических исследованиях у взрослых или в клинических исследованиях у ВИЧ-инфицированных детей применительно к эмтрицитабину, либо в рандомизированных контролированных клинических испытаниях или в расширенной программе доступа к лечению тенофовира дизопроксила фумаратом применительно к тенофовира дизопроксила фумарату. Категория частоты оценивалась согласно данным статистического подсчета на основании общего количества пациентов, получавших эмтрицитабин в рандомизированных контролированных клинических исследованиях (n = 1,563), либо пациентов, получавших в тенофовира дизопроксила фумарат в рандомизированных контролированных клинических испытаниях или в расширенной программе доступа к лечению (n = 7,319).

При возникновении побочных реакций необходимо обратиться к лечащему врачу.

 

Противопоказания

.

- повышенная чувствительность к действующим веществам или к любому из вспомогательных веществ

- детский и подростковый возраст до 18 лет.

 

Лекарственные взаимодействия

Поскольку Трувада содержит эмтрицитабин и тенофовира дизопроксила фумарат, любые взаимодействия, которые были выявлены для каждого из этих веществ по отдельности, могут применимы к Труваде. Исследования взаимодействия проводились только у взрослых.

 

Фармакокинетика

стационарного состояния эмтрицитабина и тенофовира не подвергалась влиянию при совместном приеме эмтрицитабина и тенофовира дизопроксила фумарата по сравнению с введением каждого лекарственного препарата отдельно.

Исследования in vitro и клинического фармакокинетического взаимодействия показали низкую возможность взаимодействий, опосредованных CYP450, при участии эмтрицитабина и тенофовира дизопроксила фумарата с другими лекарственными средствами.

Одновременное применение не рекомендуется.

Из-за сходства с эмтрицитабином Труваду не следует применять одновременно с другими аналогами цитидина, такими как ламивудин.

Труваду, являющуюся фиксированной комбинацией, не следует применять одновременно с другими лекарственными средствами, содержащими ее компоненты, эмтрицитабин или тенофовира дизопроксила фумарат.

Труваду не следует применять одновременно с адефовира дипивоксилом.

Диданозин.

Не рекомендуется применять Труваду одновременно с диданозином.

Лекарственные средства, которые выводятся почками.

Поскольку эмтрицитабин и тенофовир выводятся преимущественно почками, одновременное введение Трувады с лекарственными препаратами, снижающими почечную функцию или конкурирующими за активную канальцевую секрецию (например, с цидофовиром), может повышать концентрацию эмтрицитабина, тенофовира и/или лекарственных препаратов, вводимых одновременно, в сыворотке крови.

Необходимо избегать применения Трувады с одновременным или недавним применением нефротоксических лекарственных средств (например, аминогликозидов, амфотерицина B, фоскарнета, ганцикловира, пентамидина, ванкомицина, цидофовира и интерлейкина - 2).

Тройная нуклеозидная терапия.

Поступали сообщения о высокой частоте вирусологического неудачного лечения и появлении резистентности на ранней стадии при комбинировании тенофовира дизопроксила фумарата с ламивудином и абакавиром, а также с ламивудином и диданозином по схеме введения 1 раз в сутки. Существует близкое структурное сходство между ламивудином и эмтрицитабином, а также сходство фармакокинетики и фармакодинамики этих двух средств. Поэтому такие же проблемы могут наблюдаться при применении Трувады с третьим нуклеозидным аналогом.

Другие взаимодействия.

Взаимодействия между компонентами Трувады, ингибиторами протеазы и нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы представлены ниже в Таблице 2 (увеличение обозначено «↑», уменьшение – «↓», отсутствие изменений – «↔», два раза в сутки – «b.i.d.» и один раз в сутки – «q.d.»). При наличии данных 90% доверительный интервал указан в скобках.

Таблица 2

Взаимодействия между отдельными компонентами Трувады и другими лекарственными средствами

Лекарственное средство по направлениям лечения

(доза в мг)

Влияние на уровни препарата,

среднее процентное изменение

AUC, Cmax, Cmin с 90% доверительным интервалом при наличии данных (механизм)

Рекомендация относительно одновременного введения с Трувадой (эмтрицитабин 200 мг, тенофовира дизопроксила фумарат 300 мг))

ПРОТИВОИНФЕКЦИОННЫЕ

Антиретровирусные

Ингибиторы протеазы

Атазанавир/Ритонавир/Тенофовира дизопроксила фумарат

(300 мг q.d./100 мг q.d./300 мг q.d.)

Атазанавир:

AUC: ↓ 25 % (↓ 42 - ↓ 3)

Cmax: ↓ 28 % (↓ 50 - ↑ 5)

Cmin: ↓ 26 % (↓ 46 - ↑ 10)

Тенофовир:

AUC: ↑ 37 %

Cmax: ↑ 34 %

Cmin: ↑ 29 %

Коррекция дозы не рекомендуется. Увеличенная экспозиция к тенофовиру может усиливать связанные с тенофовиром нежелательные явления, включая почечные нарушения. Необходимо тщательно наблюдать за функцией почек.

Атазанавир/Ритонавир/Эмтрицитабин

Взаимодействие не изучалось.

Дарунавир/Ритонавир/Тенофовира дизопроксила фумарат

(300 мг q.d./100 мг q.d./300 мг q.d.)

Дарунавир:

AUC: ↔

Cmin: ↔

Тенофовир:

AUC: ↑ 22 %

Cmin: ↑ 37 %

Коррекция дозы не рекомендуется. Увеличенная экспозиция к тенофовиру может усиливать связанные с тенофовиром нежелательные явления, включая почечные нарушения. Необходимо тщательно наблюдать за функцией почек.

Дарунавир/Ритонавир/Эмтрицитабин

Взаимодействие не изучалось.

Лопинавир/Ритонавир/Тенофовира дизопроксила фумарат

(400 мг b.i.d./100 мг b.i.d./300 мг q.d.)

Лопинавир/Ритонавир:

AUC: ↔

Cmax: ↔

Cmin: ↔

Тенофовир:

AUC: ↑ 32 % (↑ 25 - ↑ 38)

Cmax.: ↔

Cmin: ↑ 51 % (↑ 37 - ↑ 66)

Коррекция дозы не рекомендуется. Увеличенная экспозиция к тенофовиру может усиливать связанные с тенофовиром нежелательные явления, включая почечные нарушения. Необходимо тщательно наблюдать за функцией почек.

Лопинавир/Ритонавир/Эмтрицитабин

Взаимодействие не изучалось.

Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы

Диданозин/Тенофовира дизопроксила фумарат

Одновременное введение тенофовира дизопроксила фумарата и диданозина приводит к 40–60% повышению системной экспозиции к диданозину, что может увеличивать риск связанных с диданозином нежелательных явлений. Сообщалось о нечастых, иногда летальных, случаях панкреатита и лактат-ацидоза. Одновременное применение тенофовира дизопроксила фумарата и диданозина в дозе 400 мг в сутки было связано со значительным уменьшением количества клеток CD4, возможно, в связи с межклеточным взаимодействием, что повышает фосфорилированный (то есть активный) диданозин. Уменьшенное дозирование в 250 мг диданозина, который применяется одновременно с терапией тенофовира дизопроксила фумаратом, было связано с сообщениями о высокой частоте вирусологического неудачного лечения при нескольких исследованных комбинациях для лечения ВИЧ-1 инфекции.

Одновременное применение тенофовира дизопроксила фумарата и диданозина не рекомендуется.

Диданозин/

Эмтрицитабин

Взаимодействие не изучалось.

Исследования, проведенные с другими лекарственными средствами.

Эмтрицитабин.

In vitro эмтрицитабин не ингибировал метаболизм, опосредованный любой из следующих изоформ CYP450 человека: 1А2, 2А6, 2В6, 2С9, 2С19, 2D6 и 3А4. Эмтрицитабин не ингибировал фермент, который отвечал за глюкуронидацию.

Не отмечалось клинически значимых взаимодействий при одновременном применении эмтрицитабина с индинавиром, зидовудином, ставудином или фамцикловиром.

Тенофовира дизопроксила фумарат.

Не наблюдалось клинически значимых фармакокинетических взаимодействий при одновременном применении тенофовира дизопроксила фумарата с ламивудином, индинавиром, эфавирензом, нельфинавиром, саквинавиром (усиленного ритонавиром), метадоном, рибавирином, рифампицином, адефовира дипивоксилом и гормональным контрацептивом норгестиматом/этинилэстрадиолом.

Трувада.

Одновременное применение такролима с Трувадой не приводило к клинически значимым фармакокинетическим взаимодействиям.

 

Особые указания

Оппортунистические инфекции.

У пациентов, которые получают Труваду или любую другую антиретровирусную терапию, может продолжаться развитие оппортунистических инфекций и других осложнений ВИЧ-инфекции, таким образом, они должны оставаться под пристальным клиническим наблюдением врачей, которые имеют опыт лечения пациентов с заболеваниями, связанными с ВИЧ.

Передача ВИЧ.

Пациентов необходимо информировать об отсутствии доказательств того, что антиретровирусное лечение, включая Труваду, предотвращает риск передачи ВИЧ другим лицам путем полового контакта или через кровь. Необходимо продолжать применять соответствующие меры предосторожности.

Нарушения функции почек.

Эмтрицитабин и тенофовир главным образом выводятся почками путем комбинации гломерулярной фильтрации и активной тубулярной секреции. Поступали сообщения о почечной недостаточности, нарушениях функции почек, повышенном уровне креатинина, гипофосфатемии и проксимальной тубулопатии (включая синдром Фанкони) при применении тенофовира дизопроксила фумарата в клинической практике (см. раздел

 

Побочные действия

).

Рекомендуется проведение расчета клиренса креатинина у всех пациентов до начала лечения Трувадой и наблюдение за функцией почек (клиренс креатинина и уровень фосфата в сыворотке) каждые 4 недели в течение первого года лечения, а потом каждые 3 месяца. Пациентам с риском нарушения функции почек, включая пациентов, которые ранее имели нарушения со стороны почек во время применения адефовира дипивоксила, необходимо более частое наблюдение за функцией почек.

Пациенты с нарушениями функции почек (клиренс креатинина <80 мл/мин), включая пациентов, которые находятся на гемодиализе.

Безопасность Трувады для почек исследовалась у пациентов с нарушением функции почек (клиренс креатинина <80 мл/мин) только в ограниченной степени. Для пациентов с клиренсом креатинина 30-49 мл/мин рекомендуется коррекция интервала между приёмами (см. раздел

 

Способ применения и дозы

). Ограниченные данные клинических исследований указывают на то, что увеличенные интервалы между приёмами дозы не являются оптимальными и могут приводить к повышенной токсичности и, возможно, несоответствующей реакции. Кроме того, в ходе клинического исследования было определено, что в подгруппе пациентов (клиренс креатинина 50-60 мл/мин), которые получали тенофовира дизопроксила фумарат в комбинации с эмтрицитабином каждые 24 часа, влияние тенофовира было в 2-4 раза выше, а у пациентов отмечалось ухудшение функции почек (см. раздел

 

Фармакокинетика

). Поэтому при применении Трувады пациентами с клиренсом креатинина <60 мл/мин необходима тщательная оценка соотношения пользы-риска и тщательное наблюдение за функцией почек. Кроме этого, следует тщательно наблюдать за клинической реакцией на лечение у пациентов, которые получают Труваду с увеличенными интервалами между приёмами дозы. Не рекомендуется применять Труваду пациентам с тяжелыми нарушениями функции почек (клиренс креатинина <30 мл/мин) и пациентам, которым необходим гемодиализ, так как комбинированной таблеткой нельзя достичь необходимого уменьшения дозы (см. разделы

 

Способ применения и дозы

и

 

Фармакокинетика

).

Если у любого пациента, который получает Труваду, уровень фосфата в сыворотке крови < 1,5 мг/дл (0,48 ммоль/л) или клиренс креатинина снижен до <50 мл/мин, то следует провести повторную оценку функции почек на протяжении одной недели, включая определение уровня глюкозы в крови, калия в крови и концентрации глюкозы в моче. Следует также рассмотреть необходимость прекращения лечения Трувадой пациентов с клиренсом креатинина, сниженным до < 50 мл/мин, или с уровнем фосфата в сыворотке крови, сниженным до < 1 мг/дл (0,32 ммоль/л).

Следует избегать применения Трувады с одновременным или недавним применением нефротоксических лекарственных препаратов (см. раздел

 

Лекарственные взаимодействия

). Если одновременного применения Трувады и нефротоксических средств избежать невозможно, необходимо еженедельно наблюдать за функцией почек.

Пациенты, штаммы ВИЧ-1 у которых содержат замещение.

Пациентам, которых уже лечили антиретровирусными препаратами и штаммы ВИЧ-1 у которых имеют замещение K65R, следует избегать применения Трувады (см. раздел

 

Фармакодинамика

).

Влияние на кости.

В ходе 144-недельного контролированного клинического исследования, в котором сравнивали тенофовира дизопроксила фумарат со ставудином в комбинации с ламивудином и эфавирензом у пациентов, которые раньше не получали антриретровирусное лечение, в обеих экспериментальных группах наблюдалось незначительное уменьшение минеральной плотности кости бедра и позвоночника. Уменьшение минеральной плотности костей позвоночника и изменения биомаркеров костной ткани по сравнению с исходными значениями было значительно большим в группе, которая получала тенофовира дизопроксила фумарат до 144 недель. Уменьшения минеральной плотности кости бедра были значительно большими в этой группе до 96 недель. Хотя после 144 недель не наблюдалось повышенного риска переломов или свидетельств клинически существенных отклонений состояния костной ткани от нормы.

Нарушения состояния костей (которые нечасто были одной из причин переломов) могут быть связаны с проксимальной почечной тубулопатией (см. раздел

 

Побочные действия

). При подозрении на костные аномалии следует получить соответствующие консультации.

Пациенты с ВИЧ и сопутствующим инфицированием вирусами гепатита типов В или С.

В исследовании GS-01-934 принимали участие пациенты, лишь ограниченная часть которых была одновременно инфицирована вирусом гепатита типа В (n=13) или вирусом гепатита С (n=26). Профиль неблагоприятных реакций эмтрицитабина и тенофовира дизопроксила фумарата у пациентов одновременно инфицированных ВИЧ/вирусом гепатита типа В или ВИЧ/вирусом гепатита типа С был аналогичен тому, который наблюдался у пациентов, инфицированных ВИЧ без сопутствующей инфекции. Несмотря на это, как и следует ожидать, у этой популяции пациентов повышения уровня аспартатаминотрасферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ) наблюдались более часто, нежели в общей популяции инфицированных ВИЧ.

Пациенты с хроническим гепатитом типов В или С, которые проходят антиретровирусную терапию, подвергаются повышенному риску тяжелых и потенциально фатальных неблагоприятных реакций со стороны печени.

Врачам следует обратиться к текущим рекомендациям по лечению ВИЧ, касательно оптимального контроля ВИЧ-инфекции у пациентов с сопутствующим инфицированием вирусом гепатита B (HBV). В случае сопутствующей антивирусной терапии в связи с гепатитом В или С необходимо также обращаться к инструкциям соответствующих лекарственных средств.

Безопасность и эффективность Трувады не была установлена применительно к лечению хронического инфицирования вирусом гепатита B. В ходе фармакодинамических исследований эмтрицитабин и тенофовир отдельно и в комбинации продемонстрировали активность против вируса гепатита B (см. раздел

 

Фармакодинамика

). Ограниченный клинический опыт указывает на то, что эмтрицитабин и тенофовира дизопроксила фумарат проявляют активность против вируса гепатита B при применении в антиретровирусной комбинированной терапии для контроля ВИЧ-инфекции.

Прекращение лечения Трувадой пациентов с сопутствующим инфицированием ВИЧ и вирусом гепатита B может быть связано с тяжелым острым ухудшением течения гепатита. За пациентами, которые имеют сопутствующее инфицирование ВИЧ и вирусом гепатита B и которые прекращают приём Трувады, должно быть установлено тщательное наблюдение путем как клинического, так и дальнейшего лабораторного исследования, по крайней мере, в течение нескольких месяцев после прекращения лечения. В случае необходимости может быть оправданным возобновление лечения гепатита В. Для пациентов с развитым заболеванием печени или циррозом, прекращение лечения не рекомендуется, так как обострение гепатита после лечения может привести к печеночной декомпенсации.

Заболевания печени.

Безопасность и эффективность Трувады не была установлена для пациентов со значительными нарушениями функции печени, которые существовали до начала лечения.

 

Фармакокинетика

Трувады и эмтрицитабина у пациентов с нарушениями функции печени не исследовалась.

 

Фармакокинетика

тенофовира изучена у пациентов с нарушениями функции печени, и для этих пациентов нет необходимости в коррекции дозы. Исходя из минимального печеночного метаболизма и почечного пути выведения эмтрицитабина, маловероятно, чтобы пациентам с нарушением функции печени была необходима коррекция дозы Трувады (см. раздел

 

Фармакокинетика

).

Пациенты, у которых раньше были нарушения функции печени, включая хронический активный гепатит, имеют повышенную частоту нарушений функции печени во время комбинированной антиретровирусной терапии, и за ними следует наблюдать в соответствии со стандартной практикой. Если есть признаки ухудшения течения болезни печени, то применительно к таким пациентам следует рассмотреть необходимость перерыва в лечении или его отмены.

Лактат-ацидоз.

При применении аналогов нуклеозидов сообщалось о лактат-ацидозе, который обычно связан с жировой дегенерацией печени. Ранние симптомы (симптоматическая гиперлактатемия) включают доброкачественные симптомы со стороны системы пищеварения (тошноту, рвоту и боль в животе), неспецифическое недомогание, потерю аппетита, потерю массы тела, респираторные симптомы (частое и/или глубокое дыхание) или неврологические симптомы (включая двигательную слабость). Лактат-ацидоз имеет высокую летальность и может быть связан с панкреатитом, печеночной недостаточностью или почечной недостаточностью. В большинстве случаев лактат-ацидоз наблюдается после нескольких месяцев лечения.

Лечение аналогами нуклеозида необходимо прекратить при развитии симптоматической гиперлактатемии и метаболического/лактат-ацидоза, постепенно возрастающей гепатомегалии или быстрого подъема уровней аминотрансферазы.

Следует соблюдать осторожность при применении аналогов нуклеозидов любым пациентам (особенно женщинами с ожирением) с гепатомегалией, гепатитом или другими известными факторами риска заболевания печени и жировой дегенерации печени (включая некоторые лекарственные средства и алкоголь). Лечение пациентов, которые имеют сопутствующее инфицирование гепатитом С и получают лечение альфа-интерфероном и рибавирином, может представлять особый риск.

Пациенты, входящие в группу повышенного риска, должны находиться под тщательным наблюдением.

Липиды, липодистрофия и метаболические отклонения.

Комбинированная антиретровирусная терапия была связана с метаболическими отклонениями от нормы, такими как гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия, инсулиновая резистентность, гипергликемия и гиперлактатемия.

У пациентов с ВИЧ-инфекцией комбинированная антиретровирусная терапия была связана с перераспределением жира в организме (липодистрофия), включая потерю периферического и лицевого подкожного жира, повышенное количество внутрибрюшного и висцерального жира, гипертрофию молочных желез и накопление жира в спинно-шейном участке (бычий горб).

Отдаленные последствия этих явлений на сегодняшний день неизвестны. Данные о механизме неполные. Существует гипотеза о связи между висцеральным липоматозом и ингибиторами протеазы; и липоатрофией и нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы. Повышенный риск липодистрофии был обусловлен индивидуальными факторами, такими как пожилой возраст пациентов, и факторами, связанными с лекарственным средством, такими как большая продолжительность антиретровирусного лечения и вызванные этим нарушения метаболизма. Клиническое обследование должно включать оценку физических признаков перераспределения жира в организме. Следует обращать внимание на показатели липидов сыворотки крови натощак и на уровень глюкозы в крови. В случае клинической необходимости необходимо контролировать нарушение метаболизма липидов (см. раздел

 

Побочные действия

).

Тенофовир структурно относится к аналогам нуклеозидов, поэтому риск липодистрофии исключать нельзя. Однако 144‑недельные клинические данные, полученные у ВИЧ-инфицированных пациентов, которые ранее не получали лечения антиретровирусными средствами, указывают на то, что риск липодистрофии в случае тенофовира дизопроксила фумарата был меньше, чем при применении ставудина, если он вводился вместе с ламивудином и эфавирензом.

Нарушения митохондриальной функции.

Было показано in vitro и in vivo, что нуклеозидные и нуклеотидные аналоги приводят к поражению митохондрий различной степени. Поступали сообщения о митохондриальной дисфункции у ВИЧ-отрицательных детей раннего возраста, подвергшихся воздействию нуклеозидных аналогов in utero и/или в постнатальный период. Основными нежелательными явлениями, о которых сообщалось, были гематологические нарушения (анемия, нейтропения) и метаболические нарушения (гиперлактатемия, гиперлипаземия). Эти явления часто носят кратковременный характер. Поступали сообщения о некоторых неврологических нарушениях, которые начинались позднее (гипертония, конвульсии, аномальное поведение). На сегодняшний день неизвестно, являются ли неврологические нарушения временными или постоянными. Любой ребенок, подвергшийся воздействию аналогов нуклеозидов и нуклеотидов in utero, даже ВИЧ-отрицательные дети, должен пройти клиническое и лабораторное наблюдение и полное обследование относительно возможности нарушения митохондриальной функции в случае соответствующих признаков или симптомов. Эти результаты не влияют на текущие национальные рекомендации о применении антиретровирусного лечения беременным женщинам для профилактики вертикальной передачи ВИЧ.

Синдром иммунной реактивации.

У ВИЧ-инфицированных пациентов с тяжелой иммунной недостаточностью на момент введения комбинированной антиретровирусной терапии (combination antiretroviral therapy – CART) может возникнуть воспалительная реакция на асимптоматические или остаточные оппортунистические патогены, что может быть причиной серьезных клинических состояний или усиления симптомов. Как правило, такие реакции наблюдались в течение первых нескольких недель или месяцев после начала CART. Соответствующими примерами являются цитомегаловирусный ретинит, генерализованные и/или очаговые микобактериальные инфекции и пневмония Pneumocystis jirovecii. Любые воспалительные симптомы необходимо оценивать и при необходимости назначать лечение.

После начала антиретровирусной терапии у ВИЧ-инфицированных пациентов, ко-инфицированных вирусом гепатита В, может развиться острое ухудшение гепатита, связанное с синдромом иммунной реактивации.

Остеонекроз.

Хотя этиология считается многофакторной (включая применение кортикостероидов, употребление алкоголя, тяжелое угнетение иммунитета, высокое значение индекса массы тела), о случаях остеонекроза сообщалось, в частности, относительно пациентов с развитым ВИЧ-заболеванием и/или длительным влиянием комбинированной антиретровирусной терапии (CART). Частота возникновения указанного явления неизвестна. Пациентам следует порекомендовать обратиться за советом к врачу, если они испытывают боли в суставах, негибкость суставов или затруднения во время движений.

Пациенты пожилого возраста. Исследование Трувады среди пациентов в возрасте старше 65 лет не проводилось. Пациенты пожилого возраста в большей степени склонны иметь пониженную почечную функцию, поэтому во время лечения этой популяции препаратом Трувада необходимо соблюдать осторожность.

Трувада содержит лактозы моногидрат. Поэтому пациенты с такими редкими наследственными проблемами, как непереносимость галактозы, лактазная недостаточность Лаппа или нарушение глюкозо-галактозной всасываемости, не должны принимать этот лекарственный препарат.

Период беременности и лактации

Ограниченные данные, полученные от беременных женщин (в пределах 300 – 1000 беременностей, завершившихся рождением ребенка), указывают на отсутствие пороков развития или токсического воздействия на плод/новорожденного, которые были бы связаны с эмтрицитабином и тенофовира дизопроксила фумаратом. Исследования на животных не указывали на токсическое воздействие на репродуктивную функцию. При необходимости можно рассмотреть целесообразность применения Трувады во время беременности.

Кормление грудью

Исследования показали, что эмтрицитабин и тенофовир выделяются в грудное молоко. Данные о влиянии эмтрицитабина и тенофовира на новорожденных/младенцев недостаточны. Поэтому Труваду не следует применять в период кормления грудью.

В целом, ВИЧ-инфицированным женщинам не рекомендуется кормить грудью во избежание передачи ВИЧ ребенку.

Дети.

Не рекомендуется применять Труваду пациентам в возрасте до 18 лет, так как безопасность и эффективность применения препарата не установлены для этой возрастной группы.

Особенности влияния лекарственного средства на способность управлять транспортом и другими потенциально опасными механизмами

Исследования относительно влияния на способность управлять автотранспортом и использовать механизмы не проводились. Пациентов следует проинформировать о наличии сообщений о головокружении при лечении эмтрицитабином и тенофовира дизопроксила фумаратом.

 

Передозировка

Симптомы: В случае передозировки пациент должен находиться под наблюдением относительно признаков токсичности (см. раздел

 

Побочные действия

).

Лечение: При необходимости следует применять стандартную поддерживающую терапию. До 30% дозы эмтрицитабина и приблизительно 10% дозы тенофовира может выводиться с помощью гемодиализа. Неизвестно, выводятся ли эмтрицитабин и тенофовир с помощью перитонеального диализа.

 

Форма выпуска и упаковка

По 30 таблеток в полиэтиленовом флаконе с влагопоглотителем, закрытом крышечкой, которую не могут открыть дети.

По 1 флакону вместе с инструкцией по медицинскому применению на государственном и русском языках в картонной коробке.

 

Условия хранения

Хранить при температуре не выше 30°С.

Хранить в недоступном для детей месте!

 

Срок хранения

4 года

Не использовать после истечения срока годности.

 

 

Условия отпуска

из аптек

По рецепту

 

Производитель

Такеда ГмбХ, Германия

Производственный участок: Такеда ГмбХ Бетрибсстетте Ораниенбург, Леницштрассе 70-98, 16515, Ораниенбург, Германия

Наименование и страна организации-упаковщика

Гилеад Сайенсиз Айэленд ЮС, Ирландия

ИДА Бизнес&Технолоджи Парк, Карригтохилл Ко. Корк

 

Владелец регистрационного удостоверения

Гилеад Сайенсиз, Инк., США

333 Лейксайд Драйв, Фостер Сити, Калифорния 94404

Адрес организации, принимающей на территории Республики Казахстан претензии от потребителей по качеству продукции (товара):

Представительство Дельта Медикел Промоушнз АГ (Швейцария)

050040, г. Алматы, Бостандыкский район, ул. Байзакова, д. 280

Тел./факс +7 (727) 332 20 79

Электронная почта: PVG@deltamedical.com.ua

Штрих-код:

z-index