Единая Национальная система здравоохранения. 5 лет спустя

Автор: д.м.н. Сергей Васильевич Ким,
специалист в области организации здравоохранения
Источник: zdravconsult.ru

Прошло уже пять лет с принятия rонцепции Единой национальной системы здравоохранения Казахстана (ЕНСЗ). Интересно, что это был внутренний документ Минздрава, о котором правительство упоминает лишь в двух своих постановлениях. Попробуем оценить реализацию первоначальных намерений.

Задачи ЕНСЗ

Реализация предусматривала решение следующих задач:

  1. Создание единого плательщика ГОБМП в рамках стационарной и стационарозамещающей помощи с оплатой фактических расходов.
  2. Внедрение новой модели финансирования ГОБМП, ориентированной на конечный результат;
  3. Внедрение современных принципов управления субъектами здравоохранения, развития электронной информационной системы и отраслевой статистики;
  4. Проведение аккредитации, внедрение систему внутреннего аудита субъектов здравоохранения и независимой экспертизы качество медицинских услуг;
  5. Совершенствование дифференцированной оплаты труда, ориентированного на конечный результат.

Первые два пункта связаны друг с другом, поэтому их следует анализировать вместе, а оставшиеся три – требуют времени, их можно назвать проходными. По нашему мнению три последних пункта были включены для большего обоснования ЕНСЗ. Их можно рассматривать вне контекста, как отдельные и не связанные с ЕНСЗ.

Главным все-таки было создание «единого плательщика» в лице Минздрава, а следовательно, обосновывалась централизация финансирования на республиканском бюджете, а также изъятие соответствующих фондов из региональных бюджетов в форме отраслевой административной реформы.

Теперь приведем несколько цитат из Концепции и приведем комментарии к ним

Децентрализация госуправления привела к дисбалансу исполнительских и регулирующих функций, устранению конкуренции.

Этим обосновывалась централизация финансовых поток на республиканский уровень. Кроме этого, по дисбалансу исполнительских и регулирующих функций между центральным и региональными органами здравоохранения следует отметить, что передача финансирования должна повлечь и передачу ответственности с регионов за состояние здоровья на Минздрав.

Излишняя концентрация в органах управления функций по закупу лекарственных средств и медицинского оборудования, и чрезмерная зависимость руководителей государственных организаций здравоохранения от государственных органов создала условия для развития коррупции в отрасли и неэффективной реализации государственной политики.

Централизация оплаты привела к еще больше концентрации: созданию единого дистрибьютора – СК «Фармации». Коррупция такими методами не лечится. Не лучше ли было бы создать электронную лекарственную торговую биржу, куда приходили бы не дистрибьюторы, а производители?

Создаваемая система предполагает передачу только трех процентов функций из местного на центральный уровень. Причем 97 процентов функций по охране здоровья остаются в ведении местной исполнительной власти.

Что это? Попытка оправдаться за централизацию львиной долей региональных бюджетов? Возможно, что количественно 3 проц. передано из местного на центральный уровень, но в денежном это составляет десятки процентов. Представьте себе, какие объемы финансирования представляют стационары. Ну не меньше половины. Согласитесь, что ради трех процентов бюджета не стоило затевать эту борьбу и Минздрав не пошел бы на это ради трех процентов бюджета.

Сеть лечебно профилактических организаций по общесоматическим заболеваниям в регионах сохраняется в коммунальной собственности местной исполнительной власти, а государство, в лице Министерства, выступает как единственный покупатель (плательщик) медицинских услуг.

С самого начала ЕНСЗ не охватывало инфекционные стационары и диспансеры, а в 2013 году финансирование центральный районных больниц вновь передано на местный уровень, и покупателями стали региональное управления здравоохранения. Если не стало единого покупателя, значит ли это первым признаком отказа от ЕНСЗ?

При этом компьютерные программы по управлению финансированием не передавались на местный уровень, а обучение кадров по оплате ПКСГ не проводилось. Фактически все вернулось на прежнее сметное финансирование, главным признаком которого является неизменность месячных объемов.

Субъектам здравоохранения будет представлена автономность принятии управленческих решений путем преобразования государственных учреждений в казенные предприятия, а казенных предприятий – в предприятия на праве хозяйственного ведения (ПХВ).

Мы можем скахать, что перевод казенных предприятий на ПХВ по нашему мнению не имел особого смысла по двум причинам:

  1. На первоначальном этапе медработники теряли статус гражданских служащих со всеми вытекающими льготами, в частности, на лечебное пособие.
  2. Финансовые проверки проводились с учетом постановления правительства № 1400 в отсутствие утвержденных Минздравом процедур проверок. Поэтому процедуры проверок государственных учреждений, казенных предприятий и предприятий на ПХВ не отличались.

Далее, в Концепции ЕНСЗ критиковались клинико-затратные группы. Тарифообразование по клинико-затратным группам предусматривает оплату за усредненный случай, не учитывает исход лечения, результат экспертизы контроля качества.

Стоимость услуг будет определяться на основе медико-экономических протоколов, содержащих исчерпывающий перечень затрат.

Использование МЭПов является не только способом оплаты за фактически понесенные затраты, но и будет стимулировать развитие дифференцированной оплаты труда медработников. Оплата по МЭПам просуществовала два года. В 2012 году финансирование госпитальной помощи было переведено по клинико-затратным группам. То есть воевали с КЗГ, но в итоге имеют, что КЗГ победили МЭПы. МЭПы проиграли. Можно ли расценить этот факт как второй признак отказа от ЕНСЗ?

Следует отметить, что с 2012 года сам Минздрав отошел от принципа «деньги следуют за пациентом», установив твердые и равные месячные лимиты финансирования за каждой госпитальной медицинской организацией. Даже если пациент выберет иную организацию, финансирование ее не изменится, исчезла мотивация медучереждений по отношению к иногородним пациентам. Таков третий признак отказа от ЕНСЗ. Косвенно это свидетельствует о трудностях плавающего финансирования и возврате к сметному, признаком которого является неизменность месячного финансирования вне зависимости от объемов оказания услуг. Даже если медорганизация подаст реестр выше, чем предполагает установленный лимит, то через механизм штрафных санкций объем финансирования все равно будет приведет к утвержденному лимиту. Это знают все руководители, но ментальность такова, что все молчат и принимают новое положение дел как нормальное.

Дифференцированная оплата

Особого рассмотрения заслуживает дифференцированная оплата труда медработников, ориентированная на конечный результат. Ее просто нет. Концептуально оплата заменена на доплату, а выплату происходят в лучшем случае в виде квартальных премий и за счет экономии, которая создается путем искусственного массового перевода всех сотрудников на ставку и высвобождения вакантных ставок по рекомендации Минздрава. Возможности дифф.оплаты за счет увеличенной производительности отсутствуют. Кстати сказать, это, пожалуй, единственное поручение президента, данное еще в 2006 году, которое можно считать невыполненным. Когда он говорил, что должны быть осуществлены новые подходы к оплате труда медицинских сотрудников в зависимости от конечного результата с учетом качества сложности, а также уровня квалификации. Таков четвертый признак отказа от ЕНСЗ.

Выводы.

  1. ЕНСЗ – это просто централизованная оплата из Минздрава части госпитальной и поликлинической помощи. Но тогда это не единая система оплаты труда. Можно было бы перенести акценты в слове «единый» на соблюдение единых принципов оплаты центром и регионами, но этого нет, так как Минздрав не обучил регионы и не передал компьютерную программу формирования оплаты территориальному управлению здравоохранения.
  2. МЭПы были заменены на КЗГ. Но это тоже «игры», так как реально существует лишь сметное финансирование, потому что Минздрав не смог решить проблему балансировки тарифов внутри себя.
  3. Ожидаемые результаты в виде конкурентной среды между медицинскими организациями с внедрением принципа свободного выбора пациентом врача и медицинской организации, дифференцированной оплаты труда и проч. не достигнуты вследствие фактического перехода на соблюдение сметы медицинской организации. 

Второй этап ЕНСЗ планируется с 2016 по 2012 годы.

Предполагается установление баланса солидарной ответственности государства, работодателя и гражданина за здоровье.

Идея заношенная и видится в использовании в качестве основного источника средств накопительных медицинских счетов, когда для населения будут определены некие минимальные размеры отчислений, остальные – добровольно. По нашему мнению этот планируемый с 2016 года этап является преждевременным. Он не подходит ментально к нашему общественному, а не индивидуалистическому самосознанию. Вы можете себе представить, что уровень возмещения стоимости будет зависеть от того, сколько взносов вы заплатили? Если вы бедный, лечитесь только  в ЦРБ, поскольку ваших накопительных счетов хватит только на этот уровень оказания медицинской помощи. Кроме того такой сценарий маловероятен вследствие ухудшения текущей экономической ситуации.

Что в сухом остатке мы имеем? Сметное финансирование как в советское время. Финансирование переведено на республиканский уровень и отсутствие мотивации на рост производительсности труда со стороны мед. организаций. Несбалансированная ответственность - за здоровье отвечают регионы, а денег там только на ЦРБ, инфекционные стационары, псих- нарко- и кожвендиспансеры. Далее – деньги не следуют за пациентом. Таким образом, ЕНСЗ – это просто сметноя минздравовское финансирование.