Инсульт: проблемы лечения и реабилитации в Казахстане

Еркин Нургожаев, д.м.н., заведующим кафедрой нервных болезней КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова уверен, что масштаб проблемы для Казахстана трудно переоценить, поскольку страна находится на первых строчках по количеству заболеваний по СНГ. «Выше нас только Кыргызстан. Достаточно сказать, что около трехсот тысяч наших граждан стали инвалидами, причем ежегодно количество пораженных инсультом в нашей стране увеличивается на 50 тыс. человек. Это очень много. И более половины не сможет из них не сможет жить без посторонней помощи. Практика показывает, что только от 8 до 12 процентов переживших инсульт возвращается к своей трудовой деятельности».

При этом отмечается, что это не только наша проблема - не так давно ВОЗ объявила инсульт эпидемией, распространяющейся по всему миру. Статистика показывает, что один из шести жителей планеты переносит инсульт. Таким образом, ежегодно около 15 млн. заболевают, а от трех до пяти миллионов из них умирают.

Профилактика

Директор НПЦ «Институт неврологии имени Смагула Кайшибаева» к.м.н. Гульназ Кайшибаева считает, что лечение – это не самое главное. Самое главное – это предупреждение болезни, так как легче предотвратить инсульт, чем лечить его. При этом она отмечает две стратегии профилактики. Одна популяционная и направлена на работу со здоровым населением. Другая - стратегия высокого риска, которая больше направлена на врачей. Вместе с тем существуют основные направления, которые нужно постоянно популяризировать. «Самое элементарное – соблюдение здорового образа жизни. Вроде бы это так просто, однако, нужно постоянно популяризировать эту идею. Да, есть так называемые не корригируемые факторы риска, на которые мы не можем влиять – пол, возраст, национальность. Но есть и корригируемые. Удивительно, что все о них знают, кто их придерживается? Нужно ли говорить, что для профилактики инсульта нужно отказаться от курения? Другая понятная рекомендация - нормализация массы тела и контроль за своим собственным весом, а также весом близких. Снижение потребления алкогольных напитков. Принципиально не говорю «отказ», поскольку в наших обществах этого трудно добиться. Хотя в западной литературе этот вопрос стоит достаточно категорично», - рассказывает г-жа Кайшимбаева. Также она отмечает, что не лишним будет снизить потребление поваренной соли.

И еще один важный компонент - изменение вкусовых привычек. В Казахстане кушают жирную питательную пищу, но имело бы смысл ограничить количество такой еды и добавить больше овощей.

Также врач рассказала, что Институт неврологии разработал программу, направленную на выявление такой категории пациентов на амбулаторном приеме, на уровне первичного звена, в стационаре. Так, в институте неврологии было подготовлено много раздаточного материала со шкалой ABCD2, которая очень просто может оценить прогноз пациенте. Здесь учитываются давление, возраст, симптомы заболевания, их длительность и сахарный диабет в анамнезе. Так, если у пациента артериальное давление выше показателя 140/90, следует прибавить один балл. Еще один, если возраст превышает 60 лет. Два балла дает слабость в руке и/или ноге с одной стороны тела, а еще один, если есть нарушения речи, но без слабости в конечностях. Затем необходимо оценить длительность описанных симптомов. Если они не проходят за час, тогда врач прибавляет еще два балла, и один, если они длятся от десяти минут до часа. Еще один балл – за диабет в анамнезе. Таким образом самый высокий риск инсульта у тех, кто набирает шесть-семь баллов. В этом случае вероятность риска инсульта на второй день составляет восемь проц., а на 90-ый день целых 18 проц. Если средний балл – четыре-пять, тогда вероятность снижается до четырех, шести и десяти проц. соответственно.

«На самом деле даже пациенты с низкими баллами нуждаются в помощи. Однако люди со средним и высоким риском развития заболевания требует особого внимания. Таким пациентам нужно постоянное наблюдение и назначенная терапия. Для того, чтобы вести наблюдение, мы подготовили и издали дневники профилактики инсульта, в которых очень подробно расписаны все факторы риска, как их контролировать самому и как их контролировать при помощи врача. На основе записей в дневнике врач может определить, что принимал и что не принимал пациент, как регулярно и насколько ответственно он относится к своему здоровью. Это наверное самый важный момент – если пациент не понимает ответственности, которую он несет за свое здоровье, ни одна профилактическая программа не поможет», - добавляет специалист.  

Жизнь после инсульта

Айгуль Кудайбергенова, к.м.н. и заведующая курсом «Неврология» в Алматинской больнице скорой медицинской помощи (БСМП) рассказала о том, с чем приходится сталкиваться после инсульта. По ее словам скорость восстановления зависит от разных моментов. В первую очередь следует говорить о важности времени, за которое пациент был доставлен в инсультный центр. Чем больше времени проходит с момента инсульта, тем обширнее поражается мозг. Но помимо времени важно и то, как рано начинаются реабилитационные мероприятия. Это напрямую зависит на то, насколько хорошо в будущем наш пациент восстановится. Известно, что после инсульта очень высок процент инвалидизации – до 80 проц. пациентов остаются с какими-либо двигательными нарушениями, каждый четвертый или пятый имеет речевое нарушение. А каждый второй или третий страдает депрессией. И это мы еще не говорим о когнитивных нарушениях.

Психология пациента. Тут нужно понимать, какое тяжелое это бремя для пациента. Не зря отмечаются депрессии. Какие вопросы будут интересовать пациента? Почему это случилось со мной? Мог ли я это предотвратить? Как долго я буду лежать в больнице? Как долго я буду восстанавливаться? Кто будет кормить семью? Что теперь будет и смогу лия вернуться на работу? Появляется масса таких стрессовых вопросов, которые роятся в голове нашего пациента и наша задача помочь в решении этих вопросов.

«Но наверное еще более важно то, как реагируют родственники, ведь это для них тяжелая эмоциональная, физическая, финансовая ноша. Поэтому когда мы говорим о реабилитации, то в дальнейшем мы больше и чаще ведем речь именно о них. При БСМП работает Школа инсульта, на занятиях которой мы объясняем близким пациента, как теперь жить, отвечаем на самые важные вопросы», - отмечает г-жа Кудайбергенова.

Ранняя реабилитация. Реабилитация начинается уже в остром и острейшем периоде – это время, когда пациент находится в больнице. Тут можно отметить ряд мероприятий. Во-первых, это ранняя активизация больного и ранняя вертикализация. Также важно правильно положить больного, это т.н. лечение положением – очень важно избежать дальнейшего развития спастики (непроизвольное сокращение мышц), контрактуры (ограничение подвижности сустава) и других осложнений.

Последующие шаги. С самого первого дня нужно говорить с больным о его проблеме, чтобы выписавшись, он начал строить планы по своему возвращению в обычную жизнь. Он должен завести дневник пациента, то есть руководство по своему восстановлению, где четко должны быть отработаны цели, которые он хочет достичь в зависимости от тех имеющихся нарушений. И эти цели должны быть реальными. Обязательно нужно расписать сроки и методы того, как он будет это реализовывать. Это непременно должна быть методичная работа. Также важно мотивировать больного. В целом, это большая совместная работа, где должна работать целая команда – врачей, родственников и пациента.

Основные принципы реабилитации – это раннее начало, систематичность и длительность. Родственники должны обеспечить максимальное тепло и любовь для своего близкого. Больной не должен быть изолированным, он должен продолжать оставаться в активном социуме – это мотивирует и вселяет веру. Самое главное (!) - планы должны методично исполняться. Пациент должен понимать, что один день пропущенного занятия возвращает его на два шага назад в процессе реабилитации. Надо вместе читать литературу, объяснить больному, что это его новая профессия – восстановить себя самого.

Лекарственные показания. После инсульта широко применяются нейропротекторы, которые помогают восстановить пострадавшие нейрональные клетки, стать им более жизнеустойчивыми. Нейропроекторы должны назначаться с первого дня и приниматься длительно, непрерывно. Когда мы говорим о выборе препаратов, следует вести речь о тех, которые проверены практикой и клиническими испытаниями.

Родственники больного. Их задача – не только организовать, но и контролировать процесс реабилитации. Нужно проверять, чтобы все назначенные упражнения выполнялись. Друзья и родные должны придумать какую-то награду за успехи, что-то, что давало бы надежду бороться и вселяло бы веру. Самая главная мысль, которую нужно внушить пациентам, что вера – это не просто лежать и ждать помощи извне, это действие самого пациента.

«Часто на родственников ложится очень большая ответственность, особенно на первых порах. Дело в том, что пока в Казахстане страдает преемственность институтов. Скажем, не всегда получается перевезти больного от нас сразу же в реабилитационный центр. Нередки случаи, когда больной не попадает в такой центр, а выписывается домой. На занятиях в Школе инсульта мы говорим и об этом - как подготовить дом и пространство для больного, какие понадобятся приспособления или поручни», - добавляет врач.

Отметим, что при БСМП работает Школа инсульта, в которой проводятся занятия для родственников больных.

Роль Инсультных центров

Заведующий отделением Инсультного центра Алматинской больницы скорой медицинской помощи (БСМП) Равиль Баратов рассказал о работе центра. По его словам в 2012 году министерство здравоохранения запустило программу по открытию инсультных центров. С учетом этой программы на 250 000 человек населения открывается один инсультный центр. Эта соответствует международному стандарту – именно такое количество должно обслуживаться одним центром. И это очень важно, и вот почему – раньше всех, у кого случался инсульт, везли в больницу № 7 в Калкамане. Это занимало очень много времени, так как она находится на краю города. А между тем в лечении инсульта первостепенное значение имеет срок от самого удара до момента оказания помощи, первые часы критичны для предотвращения летального - именно в это время эффективна тромболистическая терапия.

«Говоря о нынешней работе центра, я бы отметил, что у нас в отделении 30 коек и этого количества в принципе достаточно для того населения, для которого мы работаем. Из районов, к которым мы прикреплены скорая помощь может доставить больных в течении 40-60 минут.

В открытых центрах появилось специальное оборудование – КТ и МРТ. Также мы используем нейрохирургическое лечение – удаляем гематомы, отосклеротические бляшки, проводим эндартерэктомию. Все это совместно с сосудистыми нейрохирургическими операциями способствует снижению заболеваний. Но эта проблема все равно остается острой», - рассказывает г-н Баратов.